|
Самым перспективным этиопатогенетическим методом лечения атопических аллергических болезней в периоде ремиссии
является аллергенспецифическая иммунотерапия - АСИТ (allergen-specific immunotherapy - AIT).
Эта технология известна с 1911 года. Основоположником АСИТ был британский исследователь Leonard
Noon (слева), которому принадлежит первая публикация в Lancet (2011). В дальнейшем друг Noon J. Freeman (в центре)
опубликовал (1930) первый протокол ускоренной АСИТ.
 
 |
|
В 1954 г. A.W.Frankland выполнил первое клинически контролированное исследование по АСИТ с пыльцевыми аллергенами.
К настоящему времени проведено значительное количество многоцентровых слепых плацебо-контролируемых исследований,
подтвердивших, что технология является высокоэффективной при всех атопических заболеваниях. АСИТ имеет высокую
степень доказательной медицины. Это единственный болезнь-модифицирующий метод при атопиях.
Основным показанием к АСИТ являются атопические аллергические болезни в стадии
ремиссии при наличии выявленной IgE-сенсибилизации к аллергенам.
Дополнительные показания к АСИТ:
- при невозможности фармакотерапевтически контролировать болезнь;
- при наличии серьёзных побочных эффектов от фармакотерапии;
- при несогласии пациента получать постоянную фармакотерапию.
|
|
Для подкожной АСИТ рекомендуемый возраст начала проведения АСИТ в западных странах и России - с 5 лет, в Китае - с 3 лет.
Проведение сублингвального метода АСИТ может начинаться с более раннего возраста, когда ребёнок начинает понимать
предъявляемые требования по приёму аллергена.
Противопоказания для АСИТ:
- Обострение атопической аллергической патологии;
- Неконтролируемая бронхиальная астма;
- Тяжёлые системные аутоиммунные болезни;
- Тяжёлые сердечно-сосудистые болезни;
- Острые инфекции;
- Декомпенсированные болезни внутренних органов;
- Туберкулёз;
- Злокачественные опухоли;
- Психические расстройства.
Аллергены
В настоящее время в зарубежной практике начался переход от аллергенных экстрактов
к аллергенным молекулам (аллергенным компонентам) на основе компонентного исследования
IgE в крови (component resolved diagnosis) и кожных аллергопроб. В переходном периоде продолжают
использоваться стандартизированные аллергенные экстракты.
В России применяются аллергены отечественного и зарубежного производства. Отечественные аллергены требуют разведения.
Аллергены компании "Stallergenes" используются в уже готовых разведениях. Перед АСИТ проводятся кожные аллергопробы
и компонентное исследование IgE в крови, что в сочетании с клинической оценкой позволяет выбрать наиболее клинически
значимый аллерген (аллергены) для АСИТ.
Сталораль - аллерген клещей домашней пыли для подкожного
введения
|
Сталораль - аллерген клещей домашней пыли для сублингвального приёма
|
|
Сталораль - аллергены берёзы, ольхи, орешника для сублингвального приёма
|
|
Оралейр - аллергены луговых трав для сублингвального приёма
в таблетках |
|
Пути введения аллергенов при АСИТ:
1) подкожный;
2) сублингвальный;
3) оральный;
4) интралимфатический;
5) эпикутанный.
Наиболее разработаны и клинически опробованы в течение многих лет подкожный и сублингвальный пути введения. Остальные
пути введения аллергенов интенсивно изучаются.
Схемы (режимы) АСИТ
Принцип классической схемы проведения АСИТ состоит в постепенном введении
причинного аллергена в низких концентрациях (от очень низких к более высоким) для индукции аллергенной
толерантности к нему. Одновременно вводится от 1 до нескольких аллергенов. Продолжительность АСИТ может быть
от нескольких месяцев (классическая схема) до нескольких недель (ускоренная схема).
В начальной фазе (initial phase) разведения аллергена вводятся до момента достижения
наиболее переносимой дозы, которая не вызывает локальной реакции и становится
поддерживающей дозой в поддерживающую фазу (maintenance phase). Эта доза затем вводится
при подкожном пути АСИТ в интервале 2-4 недели, длительно. Рекомендуемая общая продолжительность АСИТ 3-5 лет.
Наряду с классической, существуют также ускоренные схемы проведения АСИТ:
1) cluster, 2) rush, 3) ultra rush, которые позволяют существенно сократить сроки проведения лечения.
Типовые протоколы
Побочные реакции в ходе проведения АСИТ (международная классификация)
Иммунологическая эффективность АСИТ:
Основным принципом действия АСИТ является восстановление толерантности иммунной системы организма к аллергенам.
Это достигается следующими механизмами:
1) формирование анергии аллерген-специфических В- и Т-клеток за счет активации системы поддержания
аллергенной толерантности;
2) образование регуляторных pTreg памяти;
3) смещение активности Th2 в сторону Тh1 и инактивация ILC2;
4) продукция блокирующих антител IgG4, IgG1 и
IgA2, конкурирующих за аллерген с IgE;
5) активация регуляторных В-клеток (Breg);
6) снижение экспрессии FcεRI на тучных клетках;
7) постепенное истощение пулов тучных клеток и эозинофилов в органах-мишенях.
Блокирующие антитела IgG4 увеличиваются к 12 месяцам и стабилизируются после второго года, в то время,
как антитела IgE первоначально повышаются, но уменьшаются после первого года. Регуляторные В-клетки (Bregs)
достигают высокого уровня к концу второго года, но регуляторные Т-клетки (pTregs) увеличиваются только после
30 недель терапии, а затем нарастают, слегка отклоняясь к концу третьего года.
Клиническая эффективность АСИТ:
- Исчезновение или уменьшение клинических симптомов;
- Уменьшение потребности в противоаллергических лекарственных препаратах;
- Длительность эффекта;
- Более высокая эффективность при проведении на ранних этапах болезни, особенно в детском возрасте;
- Снижение риска утяжеления атопической патологии и вовлечения в процесс новых органов-мишеней (например,
развития на фоне аллергического ринита бронхиальной астмы).
Клиническая эффективность развивается постепенно. Обычно заметное улучшение наступает на втором году проведения АСИТ,
поэтому этот вид иммуноинтервенции требует терпения врача и сотрудничества со стороны пациента. После окончания курса
АСИТ ремиссия болезни длится долгие годы.
©В.В.Климов
|
|
