Allergen-Specific Immunotherapy

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Самым перспективным этиопатогенетическим методом лечения атопических аллергических болезней в периоде ремиссии является аллергенспецифическая иммунотерапия - АСИТ (allergen-specific immunotherapy - AIT). Эта технология известна с 1911 года. Основоположником АСИТ был британский исследователь Leonard Noon (слева), которому принадлежит первая публикация в Lancet (2011). В дальнейшем друг Noon J. Freeman (в центре) опубликовал (1930) первый протокол ускоренной АСИТ.



В 1954 г. A.W.Frankland выполнил первое клинически контролированное исследование по АСИТ с пыльцевыми аллергенами.
К настоящему времени проведено значительное количество многоцентровых слепых плацебо-контролируемых исследований, подтвердивших, что технология является высокоэффективной при всех атопических заболеваниях. АСИТ имеет высокую степень доказательной медицины. Это единственный болезнь-модифицирующий метод при атопиях.
Основным показанием к АСИТ являются атопические аллергические болезни в стадии ремиссии при наличии выявленной IgE-сенсибилизации к аллергенам.
Дополнительные показания к АСИТ:
- при невозможности фармакотерапевтически контролировать болезнь;
- при наличии серьёзных побочных эффектов от фармакотерапии;
- при несогласии пациента получать постоянную фармакотерапию.

Для подкожной АСИТ рекомендуемый возраст начала проведения АСИТ в западных странах и России - с 5 лет, в Китае - с 3 лет. Проведение сублингвального метода АСИТ может начинаться с более раннего возраста, когда ребёнок начинает понимать предъявляемые требования по приёму аллергена.

Противопоказания для АСИТ:
- Обострение атопической аллергической патологии;
- Неконтролируемая бронхиальная астма;
- Тяжёлые системные аутоиммунные болезни;
- Тяжёлые сердечно-сосудистые болезни;
- Острые инфекции;
- Декомпенсированные болезни внутренних органов;
- Туберкулёз;
- Злокачественные опухоли;
- Психические расстройства.

Аллергены
В настоящее время в зарубежной практике начался переход от аллергенных экстрактов к аллергенным молекулам (аллергенным компонентам) на основе компонентного исследования IgE в крови (component resolved diagnosis) и кожных аллергопроб. В переходном периоде продолжают использоваться стандартизированные аллергенные экстракты.
В России применяются аллергены отечественного и зарубежного производства. Отечественные аллергены требуют разведения. Аллергены компании "Stallergenes" используются в уже готовых разведениях. Перед АСИТ проводятся кожные аллергопробы и компонентное исследование IgE в крови, что в сочетании с клинической оценкой позволяет выбрать наиболее клинически значимый аллерген (аллергены) для АСИТ.

Сталораль - аллерген клещей домашней пыли для подкожного введения

Сталораль - аллерген клещей домашней пыли для сублингвального приёма
Сталораль - аллергены берёзы, ольхи, орешника для сублингвального приёма
Оралейр - аллергены луговых трав для сублингвального приёма в таблетках

Пути введения аллергенов при АСИТ:

  1) подкожный;
  2) сублингвальный;
  3) оральный;
  4) интралимфатический;
  5) эпикутанный.

Наиболее разработаны и клинически опробованы в течение многих лет подкожный и сублингвальный пути введения. Остальные пути введения аллергенов интенсивно изучаются.

Схемы (режимы) АСИТ

Принцип классической схемы проведения АСИТ состоит в постепенном введении причинного аллергена в низких концентрациях (от очень низких к более высоким) для индукции аллергенной толерантности к нему. Одновременно вводится от 1 до нескольких аллергенов. Продолжительность АСИТ может быть от нескольких месяцев (классическая схема) до нескольких недель (ускоренная схема).
В начальной фазе (initial phase) разведения аллергена вводятся до момента достижения наиболее переносимой дозы, которая не вызывает локальной реакции и становится поддерживающей дозой в поддерживающую фазу (maintenance phase). Эта доза затем вводится при подкожном пути АСИТ в интервале 2-4 недели, длительно. Рекомендуемая общая продолжительность АСИТ 3-5 лет.
Наряду с классической, существуют также ускоренные схемы проведения АСИТ:
1) cluster, 2) rush, 3) ultra rush, которые позволяют существенно сократить сроки проведения лечения.

        Типовые протоколы

  Побочные реакции в ходе проведения АСИТ (международная классификация)

Иммунологическая эффективность АСИТ:

Основным принципом действия АСИТ является восстановление толерантности иммунной системы организма к аллергенам. Это достигается следующими механизмами:
  1) формирование анергии аллерген-специфических В- и Т-клеток за счет активации системы поддержания аллергенной толерантности;
  2) образование регуляторных pTreg памяти;
  3) смещение активности Th2 в сторону Тh1 и инактивация ILC2;
  4) продукция блокирующих антител IgG₄, IgG₁ и IgA₂, конкурирующих за аллерген с IgE;
  5) активация регуляторных В-клеток (Breg);
  6) снижение экспрессии FcεRI на тучных клетках;
  7) постепенное истощение пулов тучных клеток и эозинофилов в органах-мишенях.

Блокирующие антитела IgG₄ увеличиваются к 12 месяцам и стабилизируются после второго года, в то время, как антитела IgE первоначально повышаются, но уменьшаются после первого года. Регуляторные В-клетки (Bregs) достигают высокого уровня к концу второго года, но регуляторные Т-клетки (pTregs) увеличиваются только после 30 недель терапии, а затем нарастают, слегка отклоняясь к концу третьего года.

Клиническая эффективность АСИТ:

- Исчезновение или уменьшение клинических симптомов;
- Уменьшение потребности в противоаллергических лекарственных препаратах;
- Длительность эффекта;
- Более высокая эффективность при проведении на ранних этапах болезни, особенно в детском возрасте;
- Снижение риска утяжеления атопической патологии и вовлечения в процесс новых органов-мишеней (например, развития на фоне аллергического ринита бронхиальной астмы).
Клиническая эффективность развивается постепенно. Обычно заметное улучшение наступает на втором году проведения АСИТ, поэтому этот вид иммуноинтервенции требует терпения врача и сотрудничества со стороны пациента. После окончания курса АСИТ ремиссия болезни длится долгие годы.
©В.В.Климов