АТОПИЧЕСКИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Аллергическая астма Аллергическая бронхиальная астма (БА) - хроническое воспаление слизистых дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперчувствительность бронхов и обратимая обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов и формированием слизистых пробок. Астма широко распространена, заболеваемость ею составляет до 10% с преобладанием в развитых странах и экологически депрессивных регионах Земли. Существует много национальных, международных организаций, проектов по исследованию этиологии, патогенеза, биомаркеров и разработке эффективных способов реабилитации пациентов с БА. Согласительным методическим документом по БА на международном уровне является GINA (Global Initiative for Asthma). Документ обновляется ежегодно. Иммунопатогенез БА следует рассматривать в аспекте механизмов гиперчувствительности I типа (атопии). Причинными аллергенами при астме являются аэро-аллергены: клещи домашней пыли рода Dermatophagoides, перхоть и слюна кошек и других домашних питомцев, тараканы, плесень, пыльца растений. По морфологическим особенностям иммунное воспаление в бронхах иногда называют «эозинофильным», но это не всегда так. Наряду с анализом большого числа воспалительных медиаторов I типа гиперчувствительности как возможных биомаркеров с конкретными точками приложения, исследуется активность нейромолекул при БА. Превалирующими нейротрансмиттерами и нейропептидами, проявляющими активность в нижних дыхательных путях, являются ацетилхолин, серотонин, CGRP (пептид, относящийся к гену кальцитонина), оксид азота и субстанция Р. Многолетний воспалительный процесс при астме приводит к ремоделированию бронхов, которое характеризуется гиперплазией бокаловидных и гладко-мышечных клеток, «облысением» эпителия, снижением порога чувствительности бронхов к триггерам. При БА важное значение имеют функциональные исследования. Отношение показателя объёма форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) к жизненной ёмкости лёгких (SVC) называется индексом Тиффно (Tiffneau Index). В настоящее время широко применяется похожий индекс, рассчитываемый как отношение FEV1 к форсированной жизненной ёмкости (FVC). При астме оба показателя уменьшаются за счёт брохиальной обструкции, в частности индекс FEV1/FVС снижается: - у взрослых ниже 0,75-0,80; - у детей ниже 0,90. См. калькулятор по спирометрии. Метод определения фракционного выдыхаемого оксида азота (FeNO) широко применяется в западных странах для оценки уровня хронического аллергического воспаления при астме. Измерение оксида азота, атипичного газотрансмиттера, может быть прогностическим критерием ответа на ингаляционные кортикостероиды (при FeNO > 35 ppb) и обратимости бронхиальной обструкции. Клиническая картина. Относительно особенностей течения БА бывает интермиттирующей и персистирующей. Характерны следующие симптомы, которые варьируют в зависимости от лёгкой и среднетяжёлой-к-тяжёлой форм БА: сухой кашель до закашливания, дискомфорт в грудной клетке, затруднённое на выдохе дыхание до поверхностного дыхания, свистящие хрипы, эпизоды диспноэ, бледность и цианоз по мере нарастания дыхательной недостаточности, синкопальные состояния от физических нагрузок. Клинические симптомы провоцируются не только причинными аллергенами, но также респираторными инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом, поллютантами. Серьёзной проблемой является дифференциальная диагностика БА с хронической обструктивной болезнью лёгких и другой пульмонологической патологией. Однако на современном уровне признаётся, что БА является достоточно гетерогенной патологией, при которой выделяется несколько эндотипов: - Th2-много/эозинофильная (Т2 по пульмонологической классификации); - Тh2–мало/Тh17/нейтрофильная (Т1 по пульмонологической классификации); - Локальная астма; - IgE-независимый эндотип астмы. Лечение. В терапии астмы принята пошаговая стратегия. По отношению к ответу на лечение БА подразделяется на контролируемую и неконтролируемую (см. калькулятор контроля астмы и пошаговую схему). Ведущим в фармакотерапии являются ингаляционные топические кортикостероиды, которые вводятся через портативные аэрозольные ингаляторы, в форме распыления твёрдых лекарственных форм из дисков, через ультразвуковой ингалятор – небулайзер. По потребности (если возникает нарушение дыхания) применяются ингаляции β2-адреномиметиков и m-холинолитиков. Если базисная терапия топическими кортикостероидами эффективна, БА считается контролируемой и не требует употребления α2-адреномиметиков и m-холинолитиков. В настоящее время при БА широко применяется новый современный класс фармакотерапии - биолоджики: ксолар® (омализумаб), нукала® (меполизумаб), фазенра® (бенрализумаб), дупиксент® (дупилумаб) и др. В западных странах проводится много клинических испытаниий новых препаратов этого класса. Недостатками биолоджиков являются побочные эффекты и парентеральный путь введения. Но самым перспективным методом при БА является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ), болезнь-модифицирующая технология, которая позволяет получать многолетнюю ремиссию и существенно улучшать качество жизни. ©В.В.Климов