АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Типы аллергических (иммунопатологических) реакций Все аллергические болезни с вовлечением иммунологических механизмов развития можно рассмотреть под углом аллергических (иммунопатологических) реакций четырёх типов по классификации Gell и Coombs. А.Д. Адо предложил рассматривать патогенез иммунопатологических реакций в трёх стадиях: 1) иммунологическую, 2) патохимическую, 3) патофизиологическую. В западной литературе принято считать, что развитие аллергического воспаления протекает в три фазы: 1) ранняя фаза, 2) поздняя фаза, 3) фаза хронического воспаления. ТИП I (атопии) Аллергенами для атопической аллергической реакции являются продукты жизнедеятельности домашних клещей рода Dermatophagoides, тараканов, грибков, слюна и шерсть животных, пищевые продукты (молоко, яйца, орехи, рыба, морепродукты и др.), пыльца растений и другие. Большинство атопий являются полигенно-наследуемыми патологиями, поэтому существенное значение имеет понятие атопической конституции. На основе полигенно-наследуемой атопической конституции возможно развитие клинических атопических болезней: атопического дерматита, синдромов пищевой аллергии, аллергического ринита (круглогодичного и сезонного), аллергической астмы, инсектной аллергии и др. Самое тяжёлое проявление атопий – анафилактический шок. Для атопической конституции характерны следующие черты, которые присущи пациенту и могут быть установлены в процессе сбора анамнеза и лабораторных исследований: наследственная отягощённость атопическими болезнями у ближайших родственников, склонность к гиперпродукции IgE в ответ на аллергены окружающей среды, селективный дефицит sIgA, повышение сроков жизни эозинофилов и тучных клеток, ускоренная регрануляция тучных клеток, повышение экспрессии FcεRI и Н1-рецепторов (гистаминовых рецепторов 1-го типа). Главными диагностическими приёмами выявления атопий являются кожные аллергопробы и компонентное исследование специфических IgE антител в крови. Лечение атопий включает два подхода: аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) и фармакотерапию, включающую назначение антигистаминных, кортикостероидных препаратов, биолоджиков и др. ТИП II (цитотоксические реакции) Аллергенами (антигенами) для этого типа являются лекарства и другие химические вещества, которые либо адсорбируются на мембранах клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и др.), либо всегда присутствуют в клетках: антигены А и В эритроцитов (разные группы крови), Rh-фактор эритроцитов. В иммунологическую стадию развивается развёрнутый В-клеточный ответ (дендритная клетка процессирует антиген и представляет его Тh2, которые взаимодействуют с соответствующим клоном В-клеток). Образовавшиеся антитела классов IgM и IgG связываются с антигеном в иммунные комплексы, которые активируют комплемент по классическому пути на мембранах клеток-мишеней (патохимическая стадия), что вызывает их лизис. По схожему механизму реализуется феномен антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Симптоматика болезней на основе типа II связана с функциональной недостаточностью клеток, которые были лизированы, и с продуктами их распада (патофизиологическая стадия). Примерами болезней на основе цитотоксической реакции являются лекарственные лейкопении, анемии, лекарственные и другого генеза тромбоцитопении, гемолитическая болезнь новорождённых, антибазилярный гломерулонефрит, тяжёлая миастения, вульгарная пузырчатка, хроническая крапивница, острое отторжение аллотрансплантата. Диагностика основывается на цитотоксических тестах. Лечение предполагает отмену предполагаемого причинного лекарства, симптоматическую терапию. В случае ожидаемого Rh-конфликта мать во время беременности получает вакцинацию антирезус-иммуноглобулином. При тромбоцитопении иногда назначается капельное введение человеческого иммуноглобулина. ТИП III (иммунокомплексные расстройства) Аллергенами (антигенами) для этого типа чаще всего выступают лекарственные, микробные и химические агенты. В иммунологическую стадию на аллерген развивается развёрнутый В-клеточный ответ с образованием IgM, IgG1-IgG3, IgA, которые связываются с ним в иммунные комплексы. Иммунные комплексы могут быть крупными, средними и мелкими. Проблемой является то, что средние и мелкие иммунные комплексы не могут эффективно элиминироваться через макрофаги, экспрессирующие FcγRII и FcγRIII, и печень, поэтому поступают в стенки мелких артериол. Здесь начинается патохимическая стадия с участием эндотелия, когда запускается иммунное воспаление артериол под воздействием фрагментов комплемента, цитокинов, хемокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, кислородных радикалов, энзимов и др. метаболитов, при этом часто наблюдается серьёзное повреждение тканей. В связи с этим основу симптоматики составляют проявления хронического пролиферирующего артериолита в разных органах и тканях (патофизиологическая стадия). Примерами иммунокомплексных болезней могут служить сывороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, постстрептококковый нефрит, подострый септический эндокардит, васкулиты, серозиты, артриты разных локализаций и др. Диагностическим приёмом является биопсия кожно-мышечного лоскута или участка ткани внутреннего органа с гистологическим выявлением пролиферирующего васкулита. Также проводится иммуногистохимическое исследование. ТИП IV (замедленная гиперчувствительность) Аллергенами для этого типа являются химические вещества, пломбировочный материал, металлы коронок и протезов, лекарства, латекс, антигены внутриклеточных патогенов (например, M. tuberculosis). В ходе иммунологической стадии (сенсибилизации) развивается CD4+T-клеточный ответ, результатом которого в месте встречи Т-клеток и аллергенов, локализованных, как правило, в макрофагах за счёт их активации начинает развиваться хроническое иммунное воспаление (патохимическая стадия). Оно обусловлено многочисленными провоспалительными медиаторами, высвобождающимися из клеток, что может приводить к повреждению тканей, грануломатозу, фиброзу и ангиогенезу. Эти процессы на клиническом уровне в патофизиологическую стадию определяют симптоматику болезней. Примерами болезней и состояний на основе типа IV являются аллергический контактный дерматит, грануломатозные осложнения при хронических инфекциях и инвазиях (туберкулёз, проказа, микозы, сифилис, шистозоматоз и др.), хроническое отторжение аллотрансплантата, локальные реакции на зубные протезы, ювелирные изделия, косметику, лекарства и т. д. Диагностика основывается на аппликационных кожных пробах, реакции бласттрансформации лимфоцитов. Лечение противовоспалительное (системное и местное), дезинтоксикационное, симптоматическое. ©В.В.Климов