1. Был ли у Вас когда-нибудь незащищённый секс с ВИЧ-инфицированным человеком?
Да
Затрудняюсь сказать
Категорически нет
2. Не был ли у Вас однажды оральный или анальный контакт с ВИЧ-инфицированным человеком?
Да
Затрудняюсь сказать
Категорически нет
3. Не было ли у Вас много сексуальных партнёров, из которых у кого-то предположительно могла быть ВИЧ-инфекция?
Да
Затрудняюсь сказать
Категорически нет
4. Не имели ли Вы в общем пользовании вместе с ВИЧ-инфицированным человеком предметы секса, иглы и шприцы?
Да
Затрудняюсь сказать
Категорически нет
5. Мог ли у Вас когда-нибудь быть контакт (включая случайный) с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного человека?
Да
Затрудняюсь сказать
Нет
6. Не проводились ли Вам в последние 3 года хирургические операции и манипуляции, лечение зубов, заборы крови из вены?
Да
Затрудняюсь сказать
Нет
7. Не было ли у Вас когда-либо переливания непроверенной крови, инъекций нестерильным шприцом или случайной травмы кожи с кровотечением в общественном месте?
Да
Затрудняюсь сказать
Нет
8. Не было у Вас в прошлом болезней, передаваемых половым путём, таких как генитальные бородавки, половой герпес, гонорея, сифилис, гонококковый и негонококковый уретрит?
Да
Затрудняюсь сказать
Нет
9. Не было ли у Вас в течение последних 6 месяцев персистирующей респираторной инфекции, выраженной потери веса, слабости, повторяющейся диареи, профузных ночных потов?
Да
Затрудняюсь сказать
Нет
10. Для мужчин: Проводилось ли Вам обрезание? Для женщин: Обрезан ли Ваш постоянный сексуальный партнёр?
Да
Затрудняюсь сказать
Нет